民營醫(yī)院騙保專項治理開始了！

作者｜肖湘

據(jù)了解，近日，國家審計署對陜西省部分市（區(qū)）醫(yī)保基金進行了專項審計，發(fā)現(xiàn)部分民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在違規(guī)違法問題。因此，陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金專項治理的通知》，通知明確，3月份前重點對全省民營醫(yī)院和精神病醫(yī)院（含綜合醫(yī)院的精神病專科）醫(yī)保違規(guī)違法問題開展專項治理。

以陜西省寶雞市渭濱區(qū)為例，該區(qū)醫(yī)療保障局于2月11日印發(fā)了《關(guān)于在全區(qū)開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金專項治理的通知》。據(jù)悉，此次專項治理范圍包括轄區(qū)內(nèi)定點民營醫(yī)療機構(gòu)、精神病醫(yī)院和綜合醫(yī)院的精神病專科，采取“數(shù)據(jù)篩查、醫(yī)院自查、重點必查、隨機復(fù)查”相結(jié)合的方式進行，核查范圍起始時間為2020至2021兩個年度。

而治理內(nèi)容主要聚焦三方面，全面查處民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院在虛假收費、虛假患者就醫(yī)、違規(guī)違約等方面存在的各種騙取醫(yī)保基金的行為。

（一）虛假診療收費。主要檢查診療服務(wù)項目的合規(guī)性，包括無相應(yīng)檢查設(shè)備但有收費記錄，檢查項目不符合診療規(guī)范和標(biāo)準仍開展診療并收費，無相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師（護師）而開展相關(guān)診療等問題。

（二）虛假患者就醫(yī)。重點檢查住院患者的合理性，包括是否誘導(dǎo)非精神病患者住院治療，是否協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥，是否以虛假、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金等問題。

（三）違規(guī)違約問題。重點檢查降低入院標(biāo)準；不按規(guī)定及時辦理出院手續(xù)；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；超標(biāo)準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等問題，以及其他造成醫(yī)保基金損失的行為。

在時間安排上，第一階段為自查自糾，通知明確，醫(yī)療機構(gòu)要于發(fā)文之日起，圍繞治理內(nèi)容認真開展自查，對自查發(fā)現(xiàn)問題積極整改，涉及的違規(guī)資金主動上繳，并形成自查報告，于指定日期前上報醫(yī)保局辦公室。

第二階段為集中檢查階段，由區(qū)醫(yī)保局組織，抽調(diào)局機關(guān)、醫(yī)保經(jīng)辦中心、大病服務(wù)中心及醫(yī)保專家?guī)煜嚓P(guān)人員組成專項檢查組，對轄區(qū)11家定點民營醫(yī)院進行全面檢查。

第三階段為檢查復(fù)查，由市醫(yī)保部門組織抽查復(fù)查，重點對審計反饋問題、自查自糾和縣（區(qū)）檢查階段零問題、零處理的機構(gòu)進行實地檢查。

民營醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)、騙保迎嚴查

提及民營醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)，行業(yè)內(nèi)應(yīng)該不難想到最近發(fā)生的被醫(yī)保處以巨額罰款的北京前海股骨頭醫(yī)院了。

1月28日，北京市醫(yī)療保障局公示了一則行政處罰結(jié)果，北京前海股骨頭醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被罰款約1.4億元。據(jù)了解，2021年8月，北京市相關(guān)醫(yī)保執(zhí)法總隊就北京前海股骨頭醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)療保險基金支出案召開了聽證會。

而實際上，北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心于2018年7月通報的一起定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情況，就涉及北京前海股骨頭醫(yī)院。由于存在部分診療項目相關(guān)記錄不全等問題，該院除了被追回違規(guī)費用外，還被醫(yī)保中心給予全市通報批評的處罰。

據(jù)《看醫(yī)界》了解，基本醫(yī)保普及以來，一大批民營醫(yī)院主要依靠醫(yī)保生存，一些醫(yī)院更是因此實現(xiàn)了發(fā)展壯大。但其中的醫(yī)保違規(guī)違法行為也屢見不鮮，因此，超級醫(yī)保局成立之后更是持續(xù)掀起嚴打風(fēng)暴。

2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目曝光了沈陽濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院騙取醫(yī)保費用，一時間輿論嘩然，影響巨大。這起事件經(jīng)審查后依法刑事拘留相關(guān)人員37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名。移交市紀委監(jiān)委2名。此后，全國掀起了打擊騙保的高潮。

“從天而降”的國家醫(yī)保局飛行檢查組更是令一些民營醫(yī)院管理者措手不及，一位遭遇飛檢的民營醫(yī)院院長向《看醫(yī)界》直言，根本沒有托關(guān)系、打招呼的機會，因為空降的是國家飛檢組，而不是地方醫(yī)保部門。

一位民營醫(yī)院院長透露，沈陽騙保事件后，自己所在地方的醫(yī)保局督察工作人員幾乎每天都要檢查醫(yī)院的住院病人是否在場，住院醫(yī)療報銷是否合規(guī)，甚至包括藥占比、耗材占比都在查，該醫(yī)院為此不得不派專人管理住院病人進出記錄，病人出門還要填寫“請假條”。

而依靠騙保維持生存的民營醫(yī)院也迎來了“生死劫”，醫(yī)保一停，不少醫(yī)療機構(gòu)就運營不下去了。

2019年2月，揚州市江都區(qū)社會保險基金管理中心宣布江都新城醫(yī)院被醫(yī)保中心解除醫(yī)保結(jié)算服務(wù)協(xié)議。被解除醫(yī)保服務(wù)后不到半年時間，江都新城醫(yī)院醫(yī)院就陷入發(fā)不出工資的境地。該院醫(yī)生曾向媒體求助說，一夜之間，他們50多個醫(yī)生全體“被”下崗，“飯碗”丟掉了。

《看醫(yī)界》一位撰稿作者曾表示，在自己調(diào)研多家民營醫(yī)院經(jīng)營情況后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保嚴管下，嚴重依賴醫(yī)保的民營醫(yī)院，立即陷入經(jīng)營困境，他們或者變賣，或者尋求并購，或者裁減員工降低成本，或者尋求轉(zhuǎn)型。

云南一位因為醫(yī)保定點資格被取消而破產(chǎn)清算的民營醫(yī)院股東更是向《看醫(yī)界》坦言，取消了醫(yī)保定點資格，對于醫(yī)院來說就是等于判了“死刑”。

而醫(yī)院的“死刑”并不是最嚴重的，據(jù)《看醫(yī)界》報道，近年來，更是有一批騙保的醫(yī)院投資人和管理者因為騙保而遭遇刑事處罰。

可以說，在這場打擊詐騙醫(yī)保基金的風(fēng)暴中，一批民營醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因違法違規(guī)被嚴肅處理及打擊，不少騙保的民營醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人因此身陷囹圄，被取消醫(yī)保定的醫(yī)療機構(gòu)不少選擇了關(guān)門，而靠騙保生存的民營醫(yī)院正在被清洗出醫(yī)療市場。