集采再砍骨科球囊種植牙 哪個科室能站穩(wěn)腳跟？

近日，國家醫(yī)保局副局長陳金甫在吹風會表示，今年的高值醫(yī)療耗材集采重點將聚焦骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。

這些耗材集采從試點擴展到全國，相關(guān)科室會受到哪些影響？

關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷集采后，再向脊柱開刀

作為耗材大戶，這不是集采第一次磨刀霍霍向骨科。

據(jù)《2020 年中國醫(yī)療器械藍皮書》，2019 年我國骨科植入市場規(guī)模約 304 億元。而去年開始的國家級人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)集采，似乎已經(jīng)為骨科的黃金時代合上書頁。在集采試點的山東、江蘇等地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重點品種降價接近 90%。

天津市醫(yī)藥采購中心截圖

處在試點地區(qū)的山東某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生連風（化名）告訴丁香園，近 10 年來，關(guān)節(jié)置換手術(shù)費用并未提升，但集采后科室績效獎金幾乎腰斬。

「一臺膝關(guān)節(jié)置換的四級手術(shù)，正常只有副高級別以上醫(yī)師才有手術(shù)權(quán)限，此外還需要一名主治或兩名住院醫(yī)師的協(xié)作。一場手術(shù)下來，刨除器材耗值外，正常軌道的手術(shù)費用不到 3000。」據(jù)連風回憶，其 08 年剛剛?cè)肼毜臅r候手術(shù)費也是這個價錢。如今，連風所在的科室內(nèi)對于置換手術(shù)的開展已經(jīng)變得不再積極。

此外，由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的器械操作復雜，對于開展置換手術(shù)比較多的科室，器械廠家往往會配備一個工程師進駐手術(shù)團隊，進行器械輔助、消毒輔助等工作。隨著廠家工資越開越低，無奈之下不少工程師選擇離職轉(zhuǎn)行。

關(guān)節(jié)類一波未平，創(chuàng)傷類一波又起。

2021 年下半年，由河南省牽頭 12 個省份組成省際聯(lián)盟，對骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材開展集采，品種包括接骨板及配套螺釘、髓內(nèi)釘及配件、中空（空心）螺釘?shù)柔t(yī)用耗材。

由于創(chuàng)傷類耗材種類繁多，河南聯(lián)盟集采將其合并為三個采購包，接骨板與配套螺釘組成系統(tǒng)，接骨板系統(tǒng)包括普通接骨板系統(tǒng)和鎖定加壓接骨板系統(tǒng)（含萬向），髓內(nèi)釘與其配件組成系統(tǒng)。企業(yè)只需在每個包內(nèi)選取代表品進行報價，中選后，包內(nèi)其他產(chǎn)品按和代表品同樣的降幅降價，最后平均降幅 88.65%，最高降幅 95.78%。

河南聯(lián)盟降價完畢，京津冀「3 + N」聯(lián)盟在今年 2 月緊隨其后，涉及接骨板及配套螺釘、髓內(nèi)釘及配件、中空（空心）螺釘?shù)裙强苿?chuàng)傷類醫(yī)用耗材。

漣漪持續(xù)擴大，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷類后，今年輪到脊柱類耗材。

西南證券分析顯示，我國骨科市場保持著脊柱類第一（30%）、創(chuàng)傷類第二（28.6%）、關(guān)節(jié)類次之（27.8%）的特點。與全球市場結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)（37%）＞脊柱（18%）＞創(chuàng)傷（14%）恰恰相反。這一刀下去，想必是拳拳到肉。

圖源：西南證券截圖

據(jù)本次醫(yī)保局吹風會，考慮到骨科耗材產(chǎn)品組成復雜，目前正在進行信息標準化，將跟高值醫(yī)用耗材聯(lián)采辦進行專題研究，并且廣泛聽取臨床專家的意見、廣泛聽取企業(yè)的意見，預計上半年出臺初步方案，條件成熟的情況下今年開標。

按下葫蘆浮起瓢，支架集采后再進藥物球囊

2020 年 11 月，首輪冠脈支架集采落地，均價萬元級的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中標價更是只有 469 元，也是在這場報價現(xiàn)場，企業(yè)代表發(fā)出了「種個睫毛都不止這么點」的金句感嘆。

按下葫蘆浮起瓢。本次國家醫(yī)保局吹風會上提到，支架集采后，發(fā)現(xiàn)各地藥物球囊使用大幅度上升。

與當前已經(jīng)降至百元級別的支架相比，廣發(fā)證券發(fā)展研究中心數(shù)據(jù)顯示，藥物球囊價格在 2 萬元左右。據(jù)本次吹風會，醫(yī)保局為「堵住價格虛高的空間」，今年集采重點繼而納入藥物球囊。

與此同時，臨床面臨的部分挑戰(zhàn)已逐漸展現(xiàn)。

四川某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師董汗（化名）明顯感受到臨床使用球囊增多，但除利益因素外，他認為還有另一層原因。

傳統(tǒng)意義上來說，藥物球囊最保守的適應癥只適用于支架內(nèi)再狹窄，作為冠脈支架效果不佳時的替代方案。「但有些集采的冠脈支架用了，患者血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生率上升，不得不接著用藥物球囊。」不過也有醫(yī)生表示，自己所在的醫(yī)院并沒有聽說支架斷裂的發(fā)生率上升，質(zhì)量和以前并無差別。

此外，生產(chǎn)廠家在供貨時往往關(guān)注總體數(shù)量保證，而不考慮每種型號在臨床使用上的差異，丁香園了解到，部分臨床醫(yī)生可能遇到常用型號供貨不太充足的情況。

廣東地區(qū)某三甲醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師王秋（化名）告訴丁香園，「有時沒有最合適的支架匹配患者的需求，這樣的情況一個月可能會出現(xiàn)數(shù)次至十余次。這時就需要醫(yī)生調(diào)整支架植入方式以取得滿意的療效，可能在一定程度上增加了手術(shù)難度。」

醫(yī)生雖然能通過手術(shù)方案補救短期缺貨，但廠家在滿足集采指標要求后，供貨積極性明顯下降。「以前一個電話就送來了，現(xiàn)在送貨很慢，我們都不知道供貨人是誰，有時候確實耽誤手術(shù)進展。」董汗表示。

口腔科收入結(jié)構(gòu)，決定受影響程度可能最低

根據(jù)國家醫(yī)保局吹風會，本次種植牙集采國家層面從去年初就開始部署探索，由四川組織省際聯(lián)盟研究規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟。

盡管在四川之前，各地也已對種植牙的降價進行不同程度的試探，比如早在 2015～2016 年左右，浙江省多地已支持用醫(yī)保的個人歷年結(jié)余賬戶資金支付種植牙費用。去年 8 月，浙江寧波發(fā)布方案，在當?shù)蒯t(yī)保承擔種植牙的基礎(chǔ)上進一步壓價，但這些文件僅對種植牙的價格做出要求，沒有提到「量」，所以都不算是嚴格意義上的集采。

圖源：寧波市醫(yī)保局

去年 11 月，四川發(fā)布《關(guān)于開展部分口腔類高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息采集工作的通知》，代表著第一次真正意義上的種植牙集采落地。

在此前的四川試點集采中，已經(jīng)將目標放到整個種植體系統(tǒng)——也就是說，種植牙所需要的專屬耗材中能「被集采」的幾乎都囊括進去了。這些進入集采的耗材通常也是種植牙手術(shù)中花費最大的一部分。根據(jù)口腔種植科醫(yī)生提供的信息，除手術(shù)費、麻醉費和牙冠之外的耗材費用約占 40～70%。

圖源：四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺

值得注意的是，在四川此前的探索中，盡管耗材價格被壓低，但申報范圍僅涉及「部分組成口腔種植體系統(tǒng)的醫(yī)用耗材」，并未涉及醫(yī)療服務費用打包。基于這一特點，口腔種植科醫(yī)生的主要收入結(jié)構(gòu)決定了與多數(shù)科室不同， 種植牙集采對于醫(yī)生收入影響可能甚微。

某一線城市三甲醫(yī)院的口腔種植科醫(yī)生嚴肖（化名）告訴丁香園，「對于種植科醫(yī)生來說，收入源于耗材的部分非常少，幾乎沒有。口腔的傳統(tǒng)就是很少通過耗材來獲得收益的，收入主要是根據(jù)所在醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)則來拿獎金，與器材商不會產(chǎn)生過多的關(guān)系。」

余波之外

盡管有許多意料之外的余波，仍有不少醫(yī)生表示，集采之后大幅下降的耗材價格，確實讓臨床溝通工作變得更加順利。

廣東地區(qū)某大型三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師趙梓灼（化名）告訴丁香園，「以前為了幫患者省錢，我們一個球囊反復用，但反復使用會增加手術(shù)時間，甚至會增加手術(shù)風險。反倒球囊便宜之后，如果遇到不順我們就換一個新的，費用沒有大幅增加，手術(shù)更加安全高效，病人的遠期的效果也好。現(xiàn)在和患者談話變得很輕松，當高昂的費用不再是一種桎梏，患者接受治療的配合度也變高了。」

當治療的窘迫隨著費用的桎梏逐漸打破，隨之而來的問題是，收入結(jié)構(gòu)的桎梏又何時打破？

醫(yī)療界流傳著一個段子：「除了口腔科醫(yī)生自己，所有科室都覺得口腔科收入高。」

其他科室醫(yī)生向往的不一定是口腔科醫(yī)生的工資水平，而是他們通過診療行為本身帶來的工資水平。從試點地區(qū)的情況來看，面對集采的大浪，口腔科醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)確實更容易在潮頭站穩(wěn)腳跟。

正如連風醫(yī)生給我們分享的一段科室老主任的評論：「一個時代已經(jīng)過去了。可以預見，曾經(jīng)的骨科金字塔正在悄然坍塌；以后決定醫(yī)生收入的將不再是手術(shù)所用的耗材價格，而是你們自己的診療能力和技術(shù)水平。」