DRG實施之后對藥價的改變

與集采相比，DRG的實施對藥價的影響是間接的，但持續的影響較為深遠。從中國市場已有試點醫院的情況來看，藥品和耗材超支情況較為明顯，未來存在較大的壓縮空間。如果從海外市場來看，藥價持續下降的走勢非常清晰，下面簡要以日本市場為例來說明DRG實施對藥品使用習慣和藥價的影響。

與其他國家相比，日本的DRG模式對醫院是相對寬松的，不僅醫院可以自愿加入（其他國家都是強制加入），其計算價格方式也是利好于醫院的。

日本政府在2003年開始正式推出了DPC/PDPS（Diagnosis Procedure Combination Per-Diem Payment System）。DPC/PDPS是指診斷程序分組/按日付費系統，DPC與DRG最大的不同是其不是按照每一個個案來支付，而是按照個案的住院日來支付。而且，日本將很多項目排除在定額支付之外，仍然按照項目來付費。按項目付費的部分主要是醫生的費用和高值藥品和耗材，這包括：手術費、麻醉費以及1000點以上的處置、心導管檢查、有選擇的動脈造影、內窺鏡檢查、病理診斷、指導管理費、康復、手術麻醉中使用的藥品和特定醫療保險耗材。

截至2019年，DPC組數是4955個，其中只有4296個是按照DPC支付，剩余的仍然是按照項目付費。加入DPC的醫院數量是1730家，共49萬張床位，占據了所有床位數的54.4%。

盡管日本的DPC沒有覆蓋全部醫院，但由于DPC打包支付對每個手術都設定了封頂價，這推動了日本DPC住院藥品的仿制藥替代。

根據厚生勞動省在2021年3月公布的仿制藥使用數據，DPC醫院院內用藥的仿制藥占比是所有類別中最高的，甚至比受到政策強制要求仿制藥替代的院外零售藥店還要高。從全國層面來看，平均水平是80.4%。醫院住院的仿制藥替代率是84.4%，其中按項目付費醫院只有75.5%，而DPC醫院則有89.7%。醫院門診的仿制藥替代率是68.2%，而齒科這是51.1%。院外的處方零售的仿制藥替代率盡管已經達到了83.1%，但還是比DPC住院的替代率還是要低很多。

圖表：2020年日本全國各類型機構仿制藥替代比率

數據來源：日本厚生勞動省，Latitude Health分析

如果從各個地區來看，DPC住院仿制藥替代率高的地區，門診和處方零售的替代率也相應較高，這意味著整個地區的用藥習慣是同時發生了較為明顯的變化。反之，如果DPC住院仿制藥替代率低的地區，門診和處方零售的替代率也不高。一般來說，在經濟發達和醫療水平較高的地區，仿制藥替代率要低于那些經濟并不發達或醫療資源不豐富的地區。這是因為醫療資源不豐富的地區主要以常規疾病為主，受到政策影響較大，仿制藥替代水平容易提高，而醫療資源豐富的地區，復雜疾病和重癥較多，很容易將部分費用從DPC中移入按項目付費，這降低了仿制藥替代率。

從占比來看，住院藥品的處方大部分都外流了，住院的藥品只占據了所有藥品收入的1.7%，但門診處方仍有17.5%留在了醫療機構內。因此，雖然DPC和處方外流共同推動了仿制藥替代，但DPC對藥價更為敏感，無論是院內處方還是流向院外的處方都加速了仿制藥替代，這也是為什么DPC仿制藥替代較快的地區，零售藥店的仿制藥替代也很快。

由于日本只有超過50%的醫院和床位加入DPC，這給了市場一個較為有價值的觀察角度，可以直接比較兩種不同付費模式對醫院和藥品的影響。

首先，按項目付費醫院的仿制藥替代率遠低于DPC醫院，兩者差距近15個百分點。這說明按項目付費醫院的仿制藥替代率的提高更多受到整體政策的約束，但仍然低于全國平均80%的水平。而DPC醫院則是因為受到定額支付的影響而不得不大幅提高仿制藥替代率，這不僅高于按項目付費醫院，也遠高于院外的藥店。日本的處方零售藥店的仿制藥替代率是有政策強制要求的，如果低于40%還要倒扣配藥費。這說明DPC的作用是比藥價調控直接影響的作用更大。

其次，DPC推動了住院處方外流。與想象中的門診處方外流相反，日本門診處方仍有很大比例留在醫療機構內，反而是住院處方出現了大比例的外流。由于DPC推動了醫院住院部門使用價格更低的藥品，醫院在住院藥品上獲利很少，也更愿意推動這類處方外流。但門診不受定額支付的約束，醫療機構并沒有動力推動處方全部外流，還是保留了一部分利潤高的藥品。由于日本是同給給予醫生處方費的形式來推動處方外流的（處方外流才能獲取處方費），可見門診藥品還有很多利潤是高于處方費的，所以會留在院內。

最后，醫療資源落后的地區受到DPC影響更大。由于醫療資源不豐富，這些地區的復雜疾病處理能力弱，受到DPC定額支付影響之后，很難將高值藥品和耗材轉移到按項目付費，所以其仿制藥替代率極高。比如北海道和沖繩等地區的DPC醫院仿制藥替代率高達90%以上。而類似東京這樣醫療資源豐富的地區則替代率要相應低一些。

因此，如果從上述三點日本市場的經驗來看，中國市場可能會出現三點變化：第一，在DRG/DIP全覆蓋之后，醫院住院部分的藥品價格將持續下降，仿制藥替代率將持續大幅上升。第二，醫院門診處方將更多的留在體內而不是外流，反而是住院部分有外流的可能性，這與當前市場的認知是相反的，值得持續觀察。第三，醫療資源落后地區，尤其是中西部和縣級及縣級以下受DRG影響較大，藥品銷售將受到更嚴重的沖擊。反而是大醫院和東部醫療資源發達地區仍有著一定的緩沖可能。雖然中國DRG不存在可以將高值藥品轉移到按項目付費的可能，但復雜疾病價格持續上調的可能性還是比較大的，這有利于高值耗材和藥品的市場維護。

總體來看，DRG實施之后，住院相關藥品價格的持續下降和仿制藥替代率是長期趨勢，中小型醫院和醫療資源落后地區的受沖擊性更大?？紤]到日本醫藥分離率已經達到80%，中國市場的處方仍然留在院內，對市場的直接影響會更大。