ADA最新糖尿病指南 二甲雙胍未必“首選”

日前，美國糖尿病協會（ADA）發布了2022最新版糖尿病診療標準（下稱ADA指南）。基于最新的糖尿病科學研究和臨床試驗，此次指南更新涉及16個章節，覆蓋1型、2型或妊娠合并糖尿病患者的診斷和治療、并發癥、心腎風險等綜合健康管理，也為糖尿病前期人群帶來預防或延遲發病的策略。

ADA指出，重要更新包括：

呼吁進行更廣泛的人群篩查：從35歲開始，為所有人篩查糖尿病前期和糖尿病。

妊娠合并糖尿病的檢測時機提前，檢測人群范圍擴大。

二甲雙胍不是一線“絕對”選擇，根據合并癥來選擇一線治療。

進一步推動糖尿病管理技術的個體化應用。

在合并疾病管理部分，值得關注的變化還包括針對與糖尿病相關的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的管理、糖尿病與認知障礙等。

“預防和治療糖尿病及其并發癥的證據在不斷發展，我們盡最大努力讓醫療專業人員了解糖尿病領域的最佳實踐和醫學進展至關重要。”ADA首席科學與醫學官Robert Gabbay博士表示。“臨床醫生需要了解至少四個主要領域的變化：篩查、個體化治療、合并癥的考慮以及技術的重要作用。”

發病年輕化，推動篩查范圍擴大

2022 ADA指南的一個重要更新是，在所有人群中篩查糖尿病前期和糖尿病的啟示年齡從45歲下調到35歲，無論肥胖等風險因素如何。

空腹血糖、75g口服糖耐量試驗、糖化血紅蛋白（HbA1c）均是合適的篩查指標。

如果檢測結果正常，建議至少每3年進行一次重復篩查；如果出現癥狀或風險因素改變（如體重增加），應盡早再次篩查。

Gabbay博士指出，“糖尿病患者越來越多，發病越來越年輕。”

此外，具有以下一項或多項危險因素的超重或肥胖成人應考慮進行檢測：

一級親屬患有糖尿病

高風險種族/族裔（例如，非裔美國人、拉丁裔、美洲原住民、亞裔美國人、太平洋島民）

心血管病史

高血壓（≥140/90 mmHg或正在接受降壓治療）

高密度脂蛋白膽固醇（（HDL-C）水平<35 mg/dL（0.90 mmol/L）和/或甘油三酯（TG）水平>250 mg/dL（2.82 mmol/L）

患有多囊卵巢綜合征的女性

缺乏身體活動

與胰島素抵抗相關的其他臨床狀況（例如，嚴重肥胖、黑棘皮病）

糖尿病前期人群（HbA1c≥5.7%、糖耐量異常[IGT]和空腹血糖受損[IFG]）應每年進行檢測。

針對妊娠合并糖尿病患者的篩查范圍也進一步擴大：

既往糖尿病檢測：從只在妊娠早期（<15周）針對風險人群篩查，更新為針對所有未診斷糖尿病的女性，且在計劃備孕時就進行篩查；如果備孕期未篩查，那么第一次產檢時需篩查。

針對妊娠期糖尿病：孕24-28周時進行篩查。

Gabbay博士強調，這仍然是因為糖尿病發病化。“患有糖尿病但尚未發現并懷孕的女性很多，因此及早篩查很重要。”

診斷為妊娠期糖尿病的女性應至少每3年進行一次終生檢測。

1型糖尿病的篩查，2022 ADA指南延續了今年10月ADA/歐洲糖尿病研究協會（EASD）聯合聲明的建議：

建議在研究情況下，或1型糖尿病患者一級家庭成員，可考慮篩查癥狀前1型糖尿病，檢測目標包括針對胰島素、谷氨酸脫羧酶（GAD）、胰島抗原2或鋅轉運蛋白8等的自身抗體。

多種胰島自身抗體的產生和持續存在，是臨床糖尿病的危險因素，可作為干預的指征。

基于合并癥和其他因素的個體化用藥

隨著新數據和新管理工具的出現，糖尿病個體化診療的理念不斷得到加強。基于此，2022 ADA指南對于2型糖尿病的一線治療有兩點重要更新：

一線治療取決于合并癥、以患者為中心的治療因素和管理需求，通常包括二甲雙胍和全面的生活方式改變。

對于患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高風險、心衰、和/或慢性腎病的2 型糖尿病患者，其他藥物（GLP1 受體激動劑、SGLT 2抑制劑）聯用或不聯用二甲雙胍（根據血糖管理需要），同樣是合適的起始治療。

此外，如起始治療為胰島素，治療開始后應繼續使用二甲雙胍（除非有禁忌或不耐受），以獲得持續的血糖和代謝益處。如果患者使用胰島素，推薦聯用GLP1受體激動劑，以獲得更大和更持久的療效。

整體而言，應以患者為中心來選擇藥物，考慮因素包括心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風險、體重影響、可及性、副作用風險和患者偏好。

對于1型糖尿病，指南更新還強調了，餐時胰島素劑量不止要考慮碳水化合物外，還包括脂肪和蛋白質含量。

肥胖和體重管理，以預防和治療2型糖尿病

ADA指南重申了解決肥胖問題的重要性：

有強有力且一致的證據表明，肥胖管理可以延緩從糖尿病前期到2型糖尿病的進展，并且對2型糖尿病的治療非常有益，可改善血糖控制、促進糖尿病緩解、改善心血管結局和死亡率等。

肥胖和糖尿病都會增加新冠病毒感染風險。

關于體重評估，除了體重和BMI之外，新增推薦一并考慮體重分布、體重增加模式和軌跡。

對于大多數2型糖尿病和超重或肥胖患者，推薦通過飲食、身體活動和行為療法來實現并保持≥5%的體重減輕。額外的體重減輕通常會進一步改善對糖尿病和心血管風險的控制。新增強調“沒有明確的證據表明膳食補充劑對減肥有效”。

在FDA批準用于治療肥胖癥的藥物部分，更新納入司美格魯肽，治療一年體重平均減輕9.6%。其他FDA獲批用于治療成人肥胖癥的藥物包括：芬特明、奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽。

FDA批準的微創醫療器械新增口服水凝膠（Plenity），長期用于BMI>25的患者，以模擬植入式胃球囊的占位效應。飯前30分鐘服用，水凝膠會膨脹以填充胃的一部分，以幫助減少食物攝入，平均體重減輕比安慰劑多2%-3%。

新增建議，接受代謝手術的患者應接受長期的醫療和行為支持，以及微量營養素、營養和代謝狀態的常規監測。如果術后懷疑有低血糖，臨床評估應排除導致低血糖的其他潛在疾病，并根據需要進行患者教育、醫學營養治療和藥物治療。連續血糖監測是提高安全性的重要輔助手段。

糖尿病管理技術快速發展，推薦連續血糖檢測

既往糖尿病管理技術主要由兩大類：通過注射器、筆或泵（連續皮下胰島素輸注[CSII]）實現胰島素給藥，通過血糖監測（BGM）或連續血糖監測（CGM）評估血糖。

近年來，還包括了既能監測血糖又能輸送胰島素的混合設備，以及用作醫療設備、提供糖尿病自我管理支持的軟件。

將糖尿病管理技術與患者教育、隨訪相結合，可以改善糖尿病患者的生活和健康。

2022ADA指南的管理技術章節強調了血糖穩定在目標范圍內的時間（TIR）這一指標。新標準進一步肯定了連續血糖監測（CGM）對任何年齡的1型和2型糖尿病患者都極具價值，但同時也強調，技術的可及性也至關重要。ADA呼吁“讓所有糖尿病患者都能獲得先進技術”。

使用技術進行血糖監測的重點建議及更新：

應根據糖尿病患者的環境、偏好和治療情況，為其配備血糖監測裝置。使用連續血糖監測設備的人必須隨時可以進行血糖監測。

進行血糖監測且使用胰島素的患者，建議根據胰島素方案適時檢查血糖，包括：禁食時間、進餐和零食前、就寢時間、運動前、懷疑低血糖時、治療低血糖水平直至血糖正常后，以及在執行關鍵任務（例如駕駛）之前和期間。

在連續血糖監測難以連續使用的情況下，定期使用連續血糖監測有助于糖尿病管理。

對于每日多次注射或連續皮下胰島素輸注的糖尿病成人患者、1型糖尿病青少年、2型糖尿病青少年，應進行實時連續血糖監測或間歇掃描連續血糖監測。

使用基礎胰島素的糖尿病成人患者，應進行實時連續血糖監測或間歇掃描連續血糖監測。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）管理

在綜合管理和合并癥評估部分，特別強調了脂肪肝的管理。

糖尿病與脂肪肝的發展有關，包括NASH、肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌等。NAFLD目前影響著全球25%的人口和超過60%的2型糖尿病患者。1.5%-6.5%的一般人群和多達37%的2型糖尿病患者患有NASH。

“這是未來將看到的、一種未被認識到和未解決的糖尿病并發癥之一，特別是隨著新療法的出現。”Gabbay博士預測。

改善糖尿病患者代謝異常的干預措施（體重減輕、血糖控制和使用特定藥物治療高血糖或血脂異常）也有益于脂肪肝。

2022 ADA指南中有關脂肪肝及其合并糖尿病的治療，延續了今年7月美國胃腸病學會（AGA）與七個專業機構合作的報告的建議。

此外，2022 ADA糖尿病指南還涵蓋了針對心血管疾病、腎病、視網膜病變、神經病變和足部病變等糖尿病并發癥的管理，以及針對老年人、兒童和青少年的特定管理建議。限于篇幅，本文未一一介紹。

參考資料

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S4–S7. https://doi.org/10.2337/dc22-Srev

[2] Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Retrieved December 22, 2021, from https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

[3] Latest ADA Annual Standards of Care Includes Changes to Diabetes Screening, First-Line Therapy, Pregnancy, and Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/latest-ada-annual-standards-of-care-includes-changes-to-diabetes-screening-first-line-therapy-pregnancy-technology

[4] Diabetes Care 2022: Screen More, Personalize, Use Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/965164