AHA 2021年度心血管醫(yī)學(xué)進(jìn)展 “多合一”藥物再獲推薦

近日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布了2021年心臟疾病和中風(fēng)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。

AHA指出，來(lái)自這些研究的發(fā)現(xiàn)為中風(fēng)、心衰和高血壓帶來(lái)了更好的治療方法，解決了腎功能衰竭、肥胖癥等心血管相關(guān)疾病的防治，精準(zhǔn)基因編輯的前沿發(fā)展推動(dòng)改善致命心臟疾病的治療。值得注意的是，此次有兩項(xiàng)中國(guó)研究入選AHA榜單。

解決高血壓：生活方式和臨床干預(yù)都很關(guān)鍵

高血壓是心梗和中風(fēng)的主要誘因之一。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表由北京大學(xué)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜、在2萬(wàn)多中國(guó)人群中開(kāi)展的代鹽和中風(fēng)研究（SSaSS）表明，從普通食鹽改用含鉀代鹽（按質(zhì)量計(jì)75%氯化鈉和25%氯化鉀）可以明顯減少中風(fēng)、主要心血管事件和死亡，具有重要的公共健康益處。

另一篇同樣來(lái)自中國(guó)團(tuán)隊(duì)的NEJM重磅論文為老年高血壓患者治療的目標(biāo)血壓提供了參考。由中國(guó)國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭的中國(guó)老年高血壓患者降壓靶目標(biāo)的干預(yù)策略研究（STEP）在中國(guó)42個(gè)臨床中心開(kāi)展，結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療（收縮壓目標(biāo)130 mmHg -＜150 mmHg）相比，老年高血壓患者強(qiáng)化降壓治療（收縮壓目標(biāo)110 mmHg -＜130 mmHg）可以顯著減少心血管事件的發(fā)生，且不會(huì)增加不良后果。

預(yù)防心梗中風(fēng)，降壓降脂“多合一”藥物再獲支持

對(duì)于心血管疾病高危人群，不少患者需要同時(shí)關(guān)注血壓、血脂等多個(gè)指標(biāo)。近年來(lái)，含有多種藥物成分的“復(fù)方”心血管藥物，已經(jīng)得到越來(lái)越多關(guān)注。

基于復(fù)方藥物理念的TIPS-3研究結(jié)果發(fā)表于NEJM。這項(xiàng)橫跨9國(guó)，覆蓋超過(guò)5700人的數(shù)據(jù)顯示，每日服用包含4種成分的復(fù)方藥物以及低劑量阿司匹林，能夠?qū)⑿墓！⒅酗L(fēng)和心臟相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低約1/3（31%）。這將進(jìn)一步推動(dòng)心血管疾病復(fù)方藥物治療策略的應(yīng)用。該研究中，復(fù)方藥物的成分包括治療高血脂的辛伐他汀，以及用于治療高血壓的氫氯噻嗪、阿替洛爾和雷米普利。

中風(fēng)治療越快越好

對(duì)于卒中（中風(fēng)）治療而言，時(shí)間就是大腦。2021年兩項(xiàng)重要研究表明，縮短從中風(fēng)發(fā)作到開(kāi)始治療的時(shí)間能帶來(lái)更好的患者結(jié)果。

NEJM發(fā)表一項(xiàng)美國(guó)多中心研究，在急性中風(fēng)癥狀出現(xiàn)后4.5小時(shí)內(nèi)，相較于緊急醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)管理，移動(dòng)卒中單元（配備經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的人員、CT掃描儀和實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備的救護(hù)車）有助于更快的卒中診斷和治療。

發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-神經(jīng)病學(xué)》（JAMA Neurology）的一項(xiàng)西班牙研究發(fā)現(xiàn)，繞過(guò)急診室和傳統(tǒng)成像檢查，中風(fēng)患者直接在醫(yī)院進(jìn)行血管造影成像從而快速恢復(fù)大腦血流，有助于減少殘疾程度。

精準(zhǔn)基因編輯為治療致命心臟疾病帶來(lái)新選擇

使用精確的基因編輯，研究人員為兩種危及生命的疾病開(kāi)啟了新的治療大門(mén)——轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）和杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）。

今年6月，NEJM發(fā)表體內(nèi)CRISPR基因編輯首個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果。在1期臨床試驗(yàn)中，基于CRISPR/Cas9技術(shù)的體內(nèi)基因編輯療法NTLA-2001單劑治療導(dǎo)致血清中的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白水平（TTR）平均下降87%，在第28天TTR降低幅度最大可達(dá)96%。NTLA-2001具有一次治療、潛在治愈ATTR的潛力。

DMD會(huì)導(dǎo)致骨骼肌和心肌退化，基于CRISPR/Cas9技術(shù)的基因編輯也有潛力改善DMD的心肌病。發(fā)表于AHA期刊Circulation Research的一系列基礎(chǔ)科學(xué)研究顯示，基于DMD患者及其健康兄弟所創(chuàng)造的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（一種可以生長(zhǎng)成不同成體細(xì)胞類型的重編程細(xì)胞），經(jīng)過(guò)基因編輯后可能會(huì)改善DMD小鼠的心臟異常。

額外抗凝治療需謹(jǐn)慎評(píng)估

兩項(xiàng)重要研究探討了使用抗血小板藥物的適當(dāng)劑量和時(shí)間。

發(fā)表于NEJM的MASTER DAPT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于置入藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架后出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，雙聯(lián)抗血小板治療從2個(gè)月縮短至1個(gè)月有助于降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加心梗、中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)表于JAMA Internal Medicine的研究發(fā)現(xiàn)，在因房顫或靜脈血栓而接受直接口服抗凝集（DOAC）治療的患者中，其中近三分之一同時(shí)還在服用阿司匹林，具有更高的出血和相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)，而凝血率則沒(méi)有改善。

“老大難”的肥胖問(wèn)題，迎來(lái)有效藥物

全世界約有6.5億人患有肥胖癥，這是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。

2021年6月，每周一次皮下注射劑司美格魯肽（2.4 mg）成為自2014年以來(lái)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首款用于控制普通肥胖癥或超重的新藥。具體來(lái)看，這款藥物獲批用于在患有肥胖癥或超重并具有至少一種體重相關(guān)癥狀成人中，與降低熱量攝入和增加鍛煉聯(lián)用，長(zhǎng)期控制體重。

司美格魯肽的一系列關(guān)鍵臨床試驗(yàn)問(wèn)鼎頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊，證明了它的潛在減肥益處：

STEP-1研究：發(fā)表在NEJM。BMI≥30且無(wú)糖尿病的患者在68周司美格魯肽治療后，體重平均下降14.9%。

STEP-2研究：發(fā)表在《柳葉刀》。司美格魯肽對(duì)超重的2型糖尿病成人有效，68周后體重平均減輕9.6%。

STEP-3研究：發(fā)表于JAMA。司美格魯肽結(jié)合強(qiáng)化行為療法幫助超重或肥胖的成人平均減重16%。

STEP-4研究：發(fā)表于JAMA，對(duì)于超重和肥胖的非糖尿病成人患者，相較于20周治療方案，堅(jiān)持68周司美格魯肽更有助于持續(xù)減輕體重。

此外，減肥手術(shù)的獲益近年來(lái)也受到諸多關(guān)注。一項(xiàng)發(fā)表于AHA期刊Circulation、覆蓋約2600名患者的大型研究顯示，在有心血管疾病和嚴(yán)重肥胖的患者中，與未接受減肥手術(shù)且健康狀況相似的同齡人相比，接受減肥手術(shù)后死亡或患心臟病、中風(fēng)和心衰住院等重大心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低了42%。

SGLT2抑制劑繼續(xù)在降糖之外“大顯身手”

SGLT1/2雙重抑制劑sotagliflozin在糖尿病患者中的兩項(xiàng)研究問(wèn)鼎NEJM。

SCORED試驗(yàn)：第一個(gè)顯示SGLT2抑制劑對(duì)不同程度蛋白尿患者都有益的試驗(yàn)，也是第一個(gè)顯示SGLT2抑制劑有益中風(fēng)預(yù)防的試驗(yàn)。在2型糖尿病合并慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者中，sotagliflozin將心血管原因死亡、心衰住院或因心衰而急診的綜合風(fēng)險(xiǎn)顯著降低26%，其中，所有心梗或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)分別降低32%和34%。

SOLOIST-WHF試驗(yàn)：首個(gè)在急性心衰住院患者中證明啟動(dòng)SGLT2抑制劑治療安全、有效的大型隨機(jī)試驗(yàn)。在2型糖尿病且近期心衰加重而住院的患者中，sotagliflozin組患者心血管原因死亡以及因心衰而再次住院和急診的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低33%。

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）是老年人中最常見(jiàn)的心力衰竭類型。發(fā)表在NEJM的大型臨床試驗(yàn)EMPEROR-Preserved，首次確定了一種對(duì)HFpEF預(yù)后具有明顯積極作用的藥物。在HFpEF成人患者中，與安慰劑相比，恩格列凈（empagliflozin）使患者心血管死亡或因心力衰竭住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%。無(wú)論是否糖尿病患者，都可從中獲益。

預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥

2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論發(fā)病還是死亡）至少增加一倍，腎臟疾病也是其常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥。兩項(xiàng)新研究帶來(lái)了這些并發(fā)癥治療的新希望。

FIGARO-DKD試驗(yàn)：在伴有慢性腎病的2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，finerenone將心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低13%，主要改善是心衰住院人數(shù)減少。

AMPLITUDE-O試驗(yàn)：對(duì)于具有心血管疾病史或目前患有腎臟疾病史且至少還有另一種心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，efpeglenatide將發(fā)生心梗、中風(fēng)或死于心血管/不明原因的綜合風(fēng)險(xiǎn)降低27%。

流感疫苗有益保護(hù)心臟健康

目前普遍建議心血管疾病患者接種流感疫苗，而流感疫苗還會(huì)在流感季節(jié)過(guò)后提供更長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)。發(fā)表于Circulation的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明，在心梗或侵入性冠狀動(dòng)脈手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)接種流感疫苗的患者，在接下來(lái)的一年中發(fā)生心梗、支架血栓或任何原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低28%，死于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低41%。

新冠對(duì)兒童心臟的獨(dú)特影響

發(fā)表在Circulation的一項(xiàng)歐洲研究表明，感染新冠后，兒童可能會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），導(dǎo)致心臟、肺、腎臟、大腦、皮膚、眼睛和其他器官發(fā)生危險(xiǎn)的炎癥。這種新綜合征的常見(jiàn)心臟影響包括心律失常、休克、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和心臟周圍心包囊中的液體積聚。

另外兩項(xiàng)發(fā)表于NEJM的研究均表明，接種mRNA新冠疫苗后發(fā)生心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)較低，大多病例為輕度或中度且能夠得到解決。

AHA目前建議成人和符合條件的兒童接種新冠疫苗，并指出，現(xiàn)有研究明確表明，感染新冠后發(fā)生心臟并發(fā)癥、中風(fēng)和凝血問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于接種疫苗后。

孕期心臟健康影響母嬰雙方風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)2011年-2019年美國(guó)所有活產(chǎn)兒數(shù)據(jù)的分析提示，大多數(shù)女性在孕前心血管健康不佳，而且這種趨勢(shì)正在惡化：孕前具有心血管理想分?jǐn)?shù)的女性比例從2011年的42.1%下降至2019年的37.7%。

發(fā)表于JAMA的一項(xiàng)研究顯示，母親懷孕期間的心臟健康可能對(duì)孩子在青春期早期（10-14歲）的心血管健康產(chǎn)生重大影響。

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