追回1200多萬！新一批醫保違規案例通報出爐

近日，山東省醫療保障局曝光了16起醫療保障基金違法違規使用典型案例。

目前，這16起案件已追回醫保基金1262.36萬元，限期整改4家，暫停醫療機構科室醫保服務1家，暫停醫療機構醫保結算及服務2家，解除醫療機構醫保協議2家，暫停個人醫療費用聯網結算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機關移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候審6人，形成了強有力震懾。

附：醫療保障基金違法違規使用典型案例

1.濟南市萊蕪熠能礦業有限公司職工醫院欺詐騙取醫保基金案

經核查，2020年1月至11月，萊蕪熠能礦業有限公司職工醫院存在偽造醫療文書騙取醫保基金的違法行為，涉及違法違規金額9873元；同時該院還存在違規收費、為非定點醫療機構提供醫保結算服務等問題，涉及違規金額15.55萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《濟南市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，追回違規費用15.55萬元，責令該院退回騙取的醫保基金9873元，并行政處罰29619元，解除與該院簽訂的基本醫療保險定點醫療機構服務協議。

2.青島恒博心腦血管病醫院欺詐騙取醫保基金案

經核查，2019年7月至2020年12月，青島恒博心腦血管病醫院存在涉嫌偽造彩超檢查報告單、違規使用醫保基金等問題，涉及違法違規金額370.41萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《青島市社會醫療保險辦法》及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，追回違法違規費用370.41萬元，解除與該醫院簽訂的醫保服務協議，對該醫院涉嫌偽造彩超報告單等問題移送當地公安機關立案偵查。2021年6月20日，該案經檢察機關批準，逮捕4人，取保候審6人。

3.淄博市桓臺濟民醫院違規使用醫保基金案

經核查，2018年1月至2020年12月，桓臺濟民醫院存在違規收費等問題，涉及違規金額168.84萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《淄博市基本醫療保險住院定點醫療機構醫保服務協議》，約談該院負責人，追回違規費用168.84萬元，暫停該院外科醫保服務3個月。

4.棗莊市臺兒莊區參保居民孫某欺詐騙取醫保基金案

經核查，孫某于2020年5月23日、6月19日將本人醫療保障憑證交由其雙胞胎哥哥冒名使用，在棗莊某定點醫院住院報銷醫療費用共計15.34萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》，追回違法違規費用15.34萬元，并移交當地公安機關。

5.東營市中醫醫院違規使用醫保基金案

經核查，東營市中醫醫院在2018年1月至2020年7月，存在不合理收費、超適應癥限制范圍用藥等問題，涉及違規金額26228.87元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《東營市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，追回違規金額26228.87元。

6.煙臺中大肛腸專科醫院違規使用醫保基金案

2021年4月，經當地醫保部門核查，發現煙臺中大肛腸專科醫院存在不合理收費、超醫保藥品限定支付、過度檢查等問題，涉及違規金額47.6萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《煙臺市基本醫療保險服務協議》，追回違規費用47.6萬元，并責令醫院限期整改。

7.濰坊市諸城博濟醫院違規使用醫保基金案

經核查，2019年1月至2021年4月，諸城博濟醫院存在超標準收費、超限制范圍用藥等問題，涉及違規金額109.8萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《諸城市基本醫療保險服務協議》，追回違規費用109.8萬元。

8.濟寧市任城區金城街道（眾和）社區衛生服務中心違規使用醫保基金案

經核查，濟寧市任城區金城街道（眾和）社區衛生服務中心在2018年1月1日至2020年6月30日期間，存在上傳醫保結算系統項目對應錯誤、降低標準收住院、超標準收費等違規使用醫保基金行為，涉及違規金額99萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《濟寧市任城區基本醫療保險綜合定點醫療機構醫療服務協議》，追回違規費用99萬元。

9.泰安新泰劉杜中心衛生院欺詐騙取醫保基金案

2021年4月，經當地醫保部門核查，發現新泰市劉杜中心衛生院存在超標準收費、虛計費用等違規使用醫保基金問題，涉及違法違規金額25636元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《泰安市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，追回違法違規費用25636元，并行政處罰76908元。

10.威海長城醫院有限公司中醫醫院違規使用醫保基金案

2021年11月，經當地醫保部門核查，發現威海長城醫院有限公司中醫醫院存在超醫保限制用藥、不合理收費、病歷管理不規范等問題，涉及違規金額94559.01元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《威海市基本醫療保險綜合（專科）定點醫療機構服務協議》，追回違規費用94559.01元，并暫停醫保結算三個月。

11.日照市中心醫院違規使用醫保基金案

經核查，2018年1月至2020年6月，日照市中心醫院存在超范圍用藥等違規使用醫保基金問題，涉及違規金額97.62萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《日照市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，責令該院限期整改，追回違規費用97.62萬元。

12.臨沂高新醫院有限公司欺詐騙取醫保基金案

經核查，臨沂高新醫院有限公司存在掛床住院等違規使用醫保基金問題，涉及違規金額114.19萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《臨沂市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，追回違規費用114.19萬元，對該院主要負責人進行約談，責令醫院限期整改，并將問題線索移交當地綜合行政執法部門。

13.德州市德城區康復醫院違規使用醫保基金案

經核查，該院存在超醫保支付限定使用藥品、超標準收費、串換診療項目等行為，涉及違法違規金額118425.13元（其中因串換項目基金支出39060元）。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《德州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，約談醫院負責人，責成對違規行為立即整改；追回違規費用118425.13元，并行政處罰78120元。

14.聊城市頸腰椎病醫院違規使用醫保基金案

經核查，2020年至2021年1月，聊城市頸腰椎病醫院存在違反診療規范違規使用醫保基金等問題，涉及違規金額141.39萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《聊城市東昌府區基本醫療保險定點醫院醫療服務協議》，約談該院負責人，追回違規費用141.39萬元，自3月30日至5月6日，暫停該院基本醫療保險定點服務，協議到期后不再續簽。

15.濱州市惠民陽光醫院欺詐騙取醫保基金案

經核查，2017年6月至2018年10月，濱州市惠民陽光醫院虛構病人住院共計174人次，騙取醫保基金49.25萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《濱州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，解除該院醫保服務協議。2020年9月，該院14名涉案人員中陳某某被判處有期徒刑六年，林某某被判處有期徒刑四年，劉某某等其余12人分別被判處有期徒刑三年至七個月不等，緩期執行；并處罰金共45.6萬元。

16.菏澤市定陶區黃某某重復報銷住院費用案

經核查，2019年1月，黃某某在北京某醫院住院并聯網結算后，又回到參保地（定陶區）二次報銷住院金額4.53萬元、大病保險金額1.37萬元，違規重復享受醫保待遇，造成醫保基金損失5.9萬元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《菏澤市定陶區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，責令黃某某退回醫保基金5.9萬元，并暫停其醫療費用聯網結算4個月。