國家醫(yī)保局、公安部出手！重點打擊這些耗材費用

醫(yī)保基金是城鄉(xiāng)居民的生命線。前方有支架、關(guān)節(jié)國采的靈魂砍價，有溫和堅定的“張勁妮”們在醫(yī)保談判現(xiàn)場為患者傾心守護。后方，制度、法規(guī)對醫(yī)保基金監(jiān)管形成有力保障。自國家醫(yī)保局成立以來，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，初步形成醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

下一步，重點整治這些問題

12月8日，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》。

《通知》指出，為依法懲處騙取醫(yī)保基金犯罪行為，切實保障醫(yī)保基金安全，維護參保群眾合法權(quán)益，要切實加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，明確查處騙取醫(yī)保基金案件移送范圍。

其中，定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施下列情形之一的，涉嫌構(gòu)成犯罪，應(yīng)依法向同級公安機關(guān)移送。

具體包括分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點醫(yī)藥機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。

鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為。完善舉報線索處理流程，落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎。嚴(yán)格執(zhí)行舉報保密制度，保護舉報人合法權(quán)益，營造社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。要加大騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，有效發(fā)揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。

據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，國家醫(yī)保局成立以來，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，初步形成醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)保基金約506億元。

據(jù)悉，今年打擊欺詐騙保專項整治行動開展以來，截至10月底，全國醫(yī)保部門共查處涉及“三假”案件3970起，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議142家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議61家、暫停參保人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算196人、移交公安司法機關(guān)536家（人）、移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)76家（人）。

下一步，國家醫(yī)保局將聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)，針對篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)保基金、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，加強部門協(xié)作和數(shù)據(jù)共享，完善行刑銜接工作機制，強化警示震懾，以零容忍的態(tài)度，持續(xù)構(gòu)筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)保基金安全。

據(jù)介紹，為進一步深化基本醫(yī)保騙保問題專項整治工作，專項整治行動結(jié)束時間由2021年12月底延長至2022年12月底。

全面開展醫(yī)保稽核

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，落實醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療保障稽核工作，確保醫(yī)保基金安全運行，提高基金使用效率，維護參保人員的合法權(quán)益。

根據(jù)文件內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實施檢查。

經(jīng)辦機構(gòu)對下列內(nèi)容實施醫(yī)療保障稽核：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、會計憑證、財務(wù)賬目等；

（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申請支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用情況；

（四）參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；

（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況，相關(guān)單位和個人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;

（六）醫(yī)療保障行政部門委托實施監(jiān)督檢查的其他事項。

業(yè)內(nèi)專家對賽柏藍器械分析道：實際購銷價格和購銷數(shù)量或?qū)⑹菄?yán)查方向，生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥銷售資料與進貨情況或是重點內(nèi)容。

經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)、實地、書面、問詢等多種醫(yī)療保障稽核方式，形成有效監(jiān)管。

經(jīng)辦機構(gòu)可從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實時監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，動態(tài)調(diào)整分析規(guī)則，醫(yī)療保障智能審核生成疑點問題信息，經(jīng)人工復(fù)核后，可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)送疑點數(shù)據(jù)。

經(jīng)辦機構(gòu)可到定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場進行實地稽核，可要求被稽核對象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的病歷、處方、臺賬、“進、銷、存”數(shù)據(jù)等相關(guān)書面材料，可通過與被稽核對象及相關(guān)人員當(dāng)面問詢了解情況，查明事實，形成問詢記錄，固定證據(jù)。

經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進行改正，并按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

約談定點醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;暫停或不予撥付費用;不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的，涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可以解除與定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議；涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。