刑事打擊騙保！國家醫保局、公安部聯合發文

12月8日，國家醫保局、公安部聯合發布了關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知（醫保發〔2021〕49號），旨在進一步完善行政執法與刑事司法銜接機制，加強醫療保障行政部門與公安機關的協作配合，切實保障醫保基金安全，維護參保群眾合法權益，促進社會誠信和法治建設。

文件指出，此項工作由國家醫療保障局基金監管司、公安部刑事偵查局具體負責組織指導。各級醫保部門、公安機關要按照職責權限，切實做好騙取醫保基金案件的調查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。

并明確，各級醫療保障行政部門、公安機關要高度重視查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作，健全工作機制，明確職責分工，壓實工作責任，強化督查考核，狠抓工作落實。

要做好案件移送、接受、立案、查處等各環節的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫保基金違法犯罪行為，切實守護好人民群眾的“治病錢、救命錢”。

同時，還要加大宣傳曝光。要加大騙取醫保基金違法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導工作，有效發揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。

文件指出，要加強查處騙取醫保基金政策宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報騙取醫保基金違法犯罪行為。完善舉報線索處理流程，落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎。嚴格執行舉報保密制度，保護舉報人合法權益，營造社會關注、參與、支持基金監管工作的良好氛圍。

此外，還要健全查處騙取醫保基金案件協作機制，其中公安機關要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時追繳違規使用的醫保基金并退回醫保基金專戶，對幕后組織操縱者、骨干成員、職業收卡人、職業販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者依法從寬處理。

一、切實加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作

各級醫療保障行政部門、公安機關要堅持以人民為中心的發展思想，貫徹寬嚴相濟的刑事司法政策，切實加強醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，做好案件移送、受理等工作。各級醫保部門、公安機關要按照職責權限，切實做好騙取醫保基金案件的調查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。

二、明確查處騙取醫保基金案件移送范圍

各級醫療保障行政部門在醫保基金監管執法過程中，發現公民、法人和其他組織有《騙取醫保基金案件移送情形》（詳見附件1）所列行為，涉嫌犯罪的，應依法向同級公安機關移送。

三、規范查處騙取醫保基金案件移送程序

（一）移送辦理。醫療保障行政部門移送騙取醫保基金的案件，應確定不少于2名行政執法人員組成專案組，核實情況后,提出移送涉嫌犯罪案件書面報告,報本部門正職負責人或主持工作負責人審批，本部門正職負責人或主持工作負責人應當自接到報告之日起3日內作出批準移送或者不批準移送的決定。決定批準的，在24小時內向同級公安機關移送；決定不批準的，應當將不予批準的理由記錄在案。

（二）移送材料。移送案件應當附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送書》（詳見附件2），并附騙取醫保基金涉嫌犯罪《案件調查報告》（詳見附件3）、涉案物品清單及有關書證、物證、檢驗報告或者鑒定結論及其他有關涉嫌犯罪的材料。

移送案件時已經作出行政處罰決定的，應當將行政處罰決定書一并抄送。

(三)接受立案。公安機關對醫療保障行政部門移送的騙取醫保基金案件，應當予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執）》（詳見附件4）上簽字。公安機關認為醫療保障行政部門移送的案件材料不全的，應當在接受案件后24小時內通知移送案件的醫療保障行政部門在3日內補正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機關認為醫療保障行政部門移送的案件不屬于本機關管轄的，應當在24小時內轉送有管轄權的機關，并書面告知移送案件的醫療保障行政部門。

公安機關應當自接受案件之日起進行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復雜案件，經縣級及以上公安機關負責人批準，立案審查期限可以延長至30日。認為有犯罪事實，應追究刑事責任的，依法立案。公安機關作出立案或者不予立案決定，應當在作出決定之日起3日內書面告知移送案件的醫療保障行政部門。決定不予立案的，應當書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫療保障行政部門對于公安機關不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內向作出不予立案的公安機關提出復議，也可以建議檢察機關依法進行立案監督。

四、健全查處騙取醫保基金案件協作機制

（一）深化移送案件查辦協作。各級醫療保障行政部門、公安機關要建立行刑銜接聯絡人機制，協同做好移送案件的查處工作。醫療保障行政部門對應當移送的案件，要及時向公安機關提供相關醫保信息、佐證材料和政策依據等；對案件移送和查處過程中，發現可能逃匿、轉移資金和銷毀證據等情況，要及時通報公安機關，由公安機關協助醫療保障行政部門采取緊急措施，必要時雙方協同加快移送進度，依法采取緊急措施予以處置。公安機關要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時追繳違規使用的醫保基金并退回醫保基金專戶，對幕后組織操縱者、骨干成員、職業收卡人、職業販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者依法從寬處理。

（二）建立聯席會議和情況通報制度。各級醫療保障行政部門、公安機關要定期召開聯席會議，互通騙取醫保基金案件查處以及行政執法與刑事司法銜接工作情況，通過構建實時分析預警監測模型等手段，分析騙取醫保基金違法犯罪形勢和任務，協調解決工作中存在的問題，研究提出加強預防和查處的措施，及時發現騙取醫保基金違法犯罪線索，并依職權組織核查。要加強信息情況通報，通過工作簡報、信息網絡等形式，及時通報和交換相關信息，實現信息共享。

（三）健全案件管理和報告制度。各級醫療保障行政部門、公安機關要建立規范、有效的案件管理制度，加強案件跟蹤督辦和匯總報告，定期向上級部門報告騙取醫保基金案件情況。完善單位和個人騙取醫保基金違法犯罪信息記錄和應用機制，促進社會誠信建設。加強騙取醫保基金違法犯罪典型案例分析，總結和把握案件規律特點，強化業務培訓，不斷提高案件查辦能力和執法水平。醫療保障行政部門和公安機關應當對下級醫療保障行政部門和公安機關執行本通知的情況進行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時糾正案件移送工作中的問題和不足。

（四）加強重大案件查辦會商。公安機關對醫療保障行政部門移送的大案要案，要集中優勢警力，運用多種偵查手段，快偵快破。對案情復雜、社會影響較大的案件，要組織專門力量偵辦，全力破案攻堅，將查辦結果適時向社會公布。要加強案件會商，嚴格依法辦案，按照法定職責、權限和程序，嚴格區分罪與非罪，既要防止以罰代刑，降格處理，又要防止擴大打擊面。

五、工作要求

（一）強化組織領導。各級醫療保障行政部門、公安機關要高度重視查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作，進一步提高政治站位，加強組織領導，健全工作機制，明確職責分工，壓實工作責任，強化督查考核，狠抓工作落實。要做好案件移送、接受、立案、查處等各環節的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫保基金違法犯罪行為，切實守護好人民群眾的“治病錢、救命錢”。

（二）實行掛牌督辦。公安部、國家醫療保障局針對大案要案的查處實行“雙掛牌”督辦。公安部、國家醫療保障局負責按照重要、急緩程度確定掛牌督辦案件，加強案件督導、通報。各級公安機關、醫療保障行政部門對于掛牌督辦案件，要實行主要負責人負總責，組建專班辦理，確保如期完成。對于確有困難的，應及時上報公安部、國家醫療保障局作出調整。掛牌督辦案件是否完成，由公安部、國家醫療保障局組織核實決定，逾期未完成的予以通報批評。

（三）加大宣傳曝光。要加強查處騙取醫保基金政策宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報騙取醫保基金違法犯罪行為。完善舉報線索處理流程，落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎。嚴格執行舉報保密制度，保護舉報人合法權益，營造社會關注、參與、支持基金監管工作的良好氛圍。要加大騙取醫保基金違法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導工作，有效發揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。

附件：

1.騙取醫保基金案件移送情形

各級醫療保障行政部門在醫保基金監管執法過程中，發現公民、法人和其他組織騙取醫保基金行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關移送。

（一）醫保經辦機構。主要情形：偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出；侵占、挪用醫療保障基金構成犯罪的；泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密構成犯罪的；騙取醫保基金案件的其他犯罪行為。

（二）定點醫藥機構。主要情形：

1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目。

2.以騙取醫療保障基金為目的，實施下列情形之一的：分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品耗材，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；違規為非定點醫藥機構或處于中止醫保協議期間的醫藥機構提供醫保結算；盜刷醫保憑證非法獲利。

3.其他以騙取醫保基金為目的的犯罪行為。

（三）參保個人。主要情形：

1.個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列規定行為之一，造成醫療保障基金損失的：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

2.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

3.騙取醫保基金的其他犯罪行為。

（四）大病保險、長期護理保險、醫療救助等的監管參照本規定執行。

2.涉嫌犯罪案件移送書

3.案件調查報告

4.涉嫌犯罪案件移送書（回執）