DRG/DIP三年行動計劃發(fā)布 機制建設(shè)是關(guān)鍵

近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ方o出了時間表，明確了從2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務(wù)，“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果”。這也就是說全國所有統(tǒng)籌區(qū)最晚進入DRG/DIP改革的時間是2024年且必須在2025年完成全覆蓋，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”。

《通知》的主要內(nèi)容是“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”這四點，其中機制建設(shè)是整個文件的關(guān)鍵，擴面主要是給出了詳細的時間表，打基礎(chǔ)和推協(xié)同則是支付制度改革的前提和工具。通過這四方面相輔相成的推動，DRG/DIP將覆蓋全部統(tǒng)籌區(qū)的全部醫(yī)院，覆蓋90%的病種和70%的住院醫(yī)?；鹬С觥?

首先，從擴面來看，《通知》要求2022-2024年這三年內(nèi)DRG/DIP完成對所有統(tǒng)籌區(qū)以及醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋，而對于病種覆蓋的要求分別是70%、80%和90%。由于對病種覆蓋的初期要求就達到70%，意味著大部分科室都將在2022年就被覆蓋，這對市場將在短期帶來一定的沖擊。當然，病種覆蓋和入組率并不等同，在實施的早期，可能入組率并不會達到70%。即使到2024年，《通知》也只是鼓勵入組率達到90%而不是強制，大部分醫(yī)院仍有一定的緩沖期。但原有的運營模式必定要跟隨支付改革的推進而變革，在未來3-5年，醫(yī)院市場將出現(xiàn)一定程度的洗牌，擁有更強適應(yīng)和變革能力的醫(yī)院會借勢擴張。

在醫(yī)?；鸬母采w面上，三年的進度安排是30%、50%和70%。從DRG/DIP占住院醫(yī)保基金支出比例來看，也可以印證病種覆蓋率和入組率之間的差異將始終保持在一定比例，這有利于醫(yī)院去適應(yīng)支付改革。但時間也只有1-2年，如果到第三年還不能快速改革自身運營模式，醫(yī)院的長期發(fā)展將面臨困境。

其次，在機制建設(shè)方面，《通知》強調(diào)了四個機制，分別是核心要素管理和調(diào)整、績效管理和運行監(jiān)測、多方參與的評價和爭議處理以及改革協(xié)同推進。

第一，DRG/DIP的核心要素是病組、權(quán)重和系數(shù)，但這三個要素并不是一成不變的，而是需要每年都進行調(diào)整，在調(diào)整的過程中，“結(jié)合本地實際，維護和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結(jié)構(gòu)分析”。由于DRG/DIP并沒有全國統(tǒng)一的價格，而是由各個省根據(jù)國家標準制定符合自己省份的支付價，如何更符合本地的實際就很關(guān)鍵。另一方面，中國的醫(yī)院長期沒有規(guī)范的臨床路徑，DRG/DIP的實施有助于醫(yī)院更好的在滿足臨床需求的前提下遵循臨床路徑。

由于權(quán)重（分值）決定了當年DRG/DIP支付的基準，《通知》強調(diào)要“更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正”。這意味著權(quán)重的調(diào)整要能夠適度提高服務(wù)收入的占比，如果結(jié)合第四個機制中強調(diào)的和集采進行正向疊加來看，即使集采后藥耗的價格出現(xiàn)大幅下調(diào)，DRG/DIP的價格調(diào)整還是要考慮到服務(wù)性收入占比的提升，單個病組的價格下降幅度不會有藥耗那么大。

由于早期試點大都根據(jù)醫(yī)院等級設(shè)置了從高到低不同的系數(shù)，高等級醫(yī)院的系數(shù)相對較高，這不利于分級診療。隨著部分試點地區(qū)的改革，對基礎(chǔ)性疾病的系數(shù)進行拉平，由于在常規(guī)手術(shù)很難獲利，這推動了大醫(yī)院不再爭搶常規(guī)手術(shù)，更多的集中在復(fù)雜手術(shù)，真正做到“提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績效”。

第二，績效考核是關(guān)系到DRG/DIP能否持續(xù)并有效推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。“加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制”。績效考核的主要指標包括住院天數(shù)、再急診率、再入院率、轉(zhuǎn)院率和諸如心梗死亡率等一系列指標，根據(jù)這些指標，醫(yī)保會建立獎懲措施，對那些指標落后的醫(yī)院會使用諸如降低支付比例和總額等方法推動其改革。

當然，績效考核主要依托于數(shù)據(jù)監(jiān)測，《通知》要求：“圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構(gòu)建‘國家-省-市’多層次監(jiān)測機制，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系”。如果結(jié)合十四五規(guī)劃中提出的全國藥價監(jiān)測工程，對醫(yī)院從服務(wù)到藥耗的全面監(jiān)測體系將構(gòu)建完成。

第三，DRG/DIP并不是醫(yī)保單方面的改革，多方參與評價就很重要。從其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗來看，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)方共同對標準和核心要素進行協(xié)商以動態(tài)進行調(diào)整是支付改革有序持續(xù)推進的重要一環(huán)。《通知》強調(diào)：“支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境”。

第四，協(xié)同推進機制有三個主要關(guān)注點。首先，在總額管理上，區(qū)域總額將是未來發(fā)展方向，“減少直至取消具體醫(yī)療機構(gòu)年度絕對總額管理方式”。但《通知》同時強調(diào)對緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費，這意味著緊密型醫(yī)聯(lián)體將被視同醫(yī)療機構(gòu)的一種來納入?yún)^(qū)域總額，未來如何協(xié)調(diào)這兩者之間的總額分配值得關(guān)注。

其次，DRG/DIP并不能覆蓋所有病種，按人頭和按床日仍將在類似精神病和康復(fù)等領(lǐng)域保留。而中醫(yī)領(lǐng)域也需要探索按病種支付，未來如何界定中醫(yī)的按病種支付標準、范圍和方式將值得關(guān)注。

另外，雙通道和藥耗集采要與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同，“形成正向疊加效應(yīng)”。這意味著集采后，隨著藥耗價格下跌，病組（分值）的價格也要相應(yīng)向下進行調(diào)整。

最后，打基礎(chǔ)和推協(xié)同是為支付改革提供基礎(chǔ)設(shè)施和實施工具。打基礎(chǔ)主要分為四點，專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標準規(guī)范和示范點。專業(yè)能力主要通過各個層級的培訓(xùn)和互動，尤其是交叉評估和集中調(diào)研，促進業(yè)務(wù)能力快速提升。信息系統(tǒng)依靠國家功能模塊的基礎(chǔ)來開發(fā)各地自己的版本。標準規(guī)范主要是指技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規(guī)范。示范點則有助于其他地區(qū)學(xué)習(xí)和提高。打基礎(chǔ)的核心是在標準和流程的規(guī)范下快速提高各個部門的業(yè)務(wù)能力，保證支付改革的落地和推進。

推協(xié)同也分為四點，前三點是編碼管理、信息傳輸和病案質(zhì)控，這些都是DRG/DIP支付改革中必須可少的工具。而最后一點是醫(yī)院內(nèi)部運營機制轉(zhuǎn)變。這點是整個支付改革的最終目標之一，在沒有支付改革前，醫(yī)院普遍都是粗放經(jīng)營，即使精細化運營也是更多依靠不合理診療來獲利。只有支付改革才能推動醫(yī)院的精細化運營和回歸臨床路徑。

總體來看，三年行動計劃是DRG/DIP實施的路線圖，從其中可以較為全面的理解住院支付方式改革的進程和目標。由于是逐步推進，醫(yī)療服務(wù)市場受到的沖擊將是一個漸進的過程，但在2025年全部實施之后，醫(yī)療機構(gòu)的市場洗牌在所難免。