又一批醫保違規被曝光！最高追回410多萬元

近期，廣西壯族自治區醫療保障局曝光了2021年第二期8起典型案例，涉及多家醫療機構，其中，南寧市賓陽封氏醫院違規金額高達410多萬元，并被全部追回，而該案已由自治區公安廳依法立案并移交賓陽縣公安局偵查。

一、南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院騙取醫保基金案

國家審計署駐長沙特派辦在審計中發現，南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院檢驗科人員在未開展相關項目檢驗的情況下，直接出具虛假檢驗報告單并收取相關檢驗費用，共騙取醫保基金110.03萬元。南寧市邕寧區醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第九十四條的規定，追回騙取的醫保基金110.03萬元，將案件移送當地司法部門追究刑事責任，同時移送同級紀檢監察部門追究違紀責任。

二、南寧市賓陽封氏醫院騙取醫保基金案

國家審計署駐長沙特派辦在審計中發現，封氏醫院存在通過減免病人自付金額、免費“車接車送”、贈送藥品等方式誘導參保人員住院、輕癥人員住院等違規問題。賓陽縣醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第五十四條的有關規定，約談封氏醫院主要負責人，并聯合縣紀委監委、縣衛健、縣審計等相關部門對醫院深入調查并督促醫院開展審計整改工作，將違規金額410.71萬元全部追回，目前該案已由自治區公安廳依法立案并移交賓陽縣公安局偵查。

三、柳州市三江縣老堡鄉衛生院騙取醫保基金案

柳州市三江縣醫療保障局在檢查中發現，老堡鄉衛生院護士房某、韋某某存在以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會保險待遇的違規行為。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》及《2020年柳州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，追回當事人違規結算的醫保基金，并對房某處罰2倍罰款1936.82元，對韋某某處罰2倍罰款3152.36元；對當事人進行醫保行政約談；將該院護士違規問題線索向縣紀委監委移送；約談醫院負責人，責令限期整改等。目前，損失的醫保基金2544.59元已全部退回，2倍罰款5089.18元已全部執行完畢。

四、防城港市上思康達醫院違規使用醫保基金案

經防城港市醫療保障局調查，防城港市上思康達醫院存在串換項目收費、超醫保支付范圍、重復收費、分解收費、超標準收費、無指征套餐式檢查等違規行為。防城港市醫療保障服務中心根據《防城港市定點醫療機構基本醫療保險和生育保險服務協議》第六十三、六十四、六十五條相關規定，對該院醫保違規行為作出拒付違規多收金額1579121.04元，并在相關媒體上進行曝光；由上思醫保部門約談該醫院院長，要求該醫院針對違規問題進行整改。

五、桂平康寧精神病醫院違規使用醫保基金案

經桂平市醫保局調查，桂平康寧精神病醫院在開展化驗室檢驗項目、醫學影像檢查項目時，存在醫保報銷的醫囑與檢查數量不相符、與試劑購進不符，執業醫師違規執業，檢查報告單為非醫師本人簽名等違規行為。桂平市醫保局根據《2020年度貴港市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十七條第（六）項、第六十八條第（八）、（十一）項的有關規定，責令桂平康寧精神病醫院退回違規的報銷費用306843.89元，并對該醫院不予調增年度的總額控制指標；暫停該醫院醫保服務協議（住院報銷業務）6個月；對該醫院法定代表人、主要負責人進行約談；對該醫院違規情況進行全市通報批評。

六、玉林北流市甘某海協助甘某浩冒名頂替參保人就醫騙取醫保基金案

經北流市醫療保障局根據北流市大坡外鎮派出所反映情況調查，甘某海擅自使用其已參保兒子甘某鑫的參保信息協助其未參保兒子甘某浩辦理出入院手續及醫保報銷，共獲得醫保報銷費用83650.2元。北流市醫療保障局依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條“違法行為涉嫌犯罪的，行政機關應當及時將案件移送司法機關，依法追究刑事責任”規定，北流市醫療保障局將相關情況移送公安機關進行處理。

七、來賓愛爾眼科醫院違規使用醫保基金案

經來賓市醫療保障局根據自治區醫保局移交線索進一步調查，來賓愛爾眼科醫院存在診療項目重復收費、費用多記、高套收費、費用虛記等違規問題。來賓市興賓區醫療保險服務中心依據《來賓市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第七章第六十九條、第七十條、第七十二條的有關規定，對來賓愛爾眼科醫院相關負責人員進行約談，對違規使用的醫保基金2370076.60元予以追回。

八、馬山縣林圩鎮衛生院和林圩鎮衛生院片聯分院違規使用基金案

經馬山縣醫療保障局調查，馬山縣林圩鎮衛生院存在掛床住院（檢查時住院登記人數81人，在床在位8人，其余73人不在床在位）、中醫濫治、套餐式檢查等違規行為；馬山縣林圩鎮衛生院片聯分院存在掛床住院（檢查時住院登記人數42人，無病人在床在位）、輕癥住院、過度醫療、中醫濫治、套餐式檢查等違規行為。馬山縣醫療保障局依據《廣西基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（桂人社發〔2017〕8號）第十七條第六項和《2020年度南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫療、生育服務協議》（以下簡稱《服務協議》）第七十一條第三項、第十二項、第十三項、第十五項、第十七項等有關規定，對馬山縣林圩鎮衛生院進行全縣通報；限期整改；3倍拒付違規金額共計730205.13元。對馬山縣林圩鎮衛生院片聯分院進行全縣通報；限期整改，5倍拒付違規金額共計472989.30元；暫停該院中醫科醫保資格3個月；對涉事醫保醫師給予扣4分、暫停醫保醫師服務3個月的處理。